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Nro. de Libreta de Pasaporte (Si aplica)
Fecha de Emisión
Fecha de Vencimiento
Lugar de Emisión
Autoridad Emisora / País / Nación
¿Pasaporte perdido o robado?
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Nro. de Pasaporte Perdido
Nacionalidad del Pasaporte
Propósito del Viaje
¿Cuándo viajará a los Estados Unidos?
¿Por cuántos días?
Ciudad de Llegada
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Email de Familiar o Amigo
Tlf. de Familiar en los EE.UU.
Domicilio en Estados Unidos, destino familiar, hotel u otro tipo de alojamiento
¿Ha estado alguna vez en los EE.UU.?
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¿Cuándo?
¿Por cuánto tiempo?
¿Alguna vez se le ha otorgtado una visa de los EE.UU.?
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Fecha en que fue emitida
¿Dónde?
¿Qué tipo de visa?
¿Alguna vez le han negado una visa de los EE.UU.?
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¿Cuándo y Dónde?
¿Qué tipo de visa?
¿Alguna vez le han revocado una visa de los EE.UU.?
Si
No
¿Quién paga los gastos de viaje?
Yo mismo(a)
Un Familiar
Una Amigo(a)
Una Agencia
Un Club Deportivo
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